Vollmacht Krankenkasse Vorlage Barmer

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Vollmacht Krankenkasse Vorlage Barmer

1. Angaben des Vollmachtgebers

Vollmachtgeber:

– [Max Mustermann]

– [Mustergasse 2, 12345 Musterstadt]

– [+49 123 456 7890]

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2. Angaben des Bevollmächtigten

Bevollmächtigter:

– [Maria Mustermann]

– [Schwiegermutter]

– [Musterallee 5, 54321 Musterstadt]

– [+49 987 654 3210]

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3. Informationen über den zu Behandelnden

Patient:

– [Maxine Mustermann]

– [01.01.2015]

– [Mustergasse 2, 12345 Musterstadt]

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4. Umfang der Vollmacht:

Umfang der Vollmacht:

Hiermit bevollmächtigen wir, die Eltern des oben genannten Patienten, Frau [Maria Mustermann], sämtliche erforderlichen medizinischen Entscheidungen in unserem Namen zu treffen, insbesondere in Bezug auf Behandlungen, ärztliche Konsultationen und notwendige medizinische Unterlagen.

+ Entscheidungen über medizinische Behandlungen und Therapien.

+ Vertretung gegenüber der Krankenkasse.

+ Alle weiteren notwendigen Schritte zur Sicherstellung der gesundheitlichen Versorgung des Patienten.

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5. Einschränkungen:

Einschränkungen:

Diese Vollmacht gilt ausschließlich für den Zeitraum vom [01.05.2024] bis [07.05.2024] und erlischt automatisch mit unserer Rückkehr.

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6. Erklärung:

Erklärung:

Wir bestätigen, dass diese Vollmacht freiwillig erteilt wird, ohne Druck oder Zwang. Wir sind sicher, dass die bevollmächtigte Person verantwortungsbewusst und im besten Interesse des Patienten handelt.

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7. Unterschrift der Eltern:

Unterschrift der Eltern:

– Ort: [Musterstadt]

– Datum: [01.05.2024]

– Unterschrift: [Max Mustermann]